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重症支原体肺炎救治告诫共享

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小引

文件报说念暴发性支原体肺炎多阐明为呼吸繁难，病死率高达3.8%，入住ICU的比例跟着年齿增多而升高。另异邦内阿奇霉素耐药率可高达70%，故早期会诊和诊疗杰出弥留。

病例先容

患者女，28岁，主诉因“发烧5天，咳嗽、咳痰伴呼吸繁难1天”于8月29日住院。患者发病6天前洗浴后吹空调，次日上昼出现发烧，体温最高达38.9℃，伴肌肉酸痛。

无鼻塞、流涕、咽痛，丧胆寒、寒噤，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无腹痛、泻肚，无尿急、尿频、尿痛等症状。

自服“泰诺”2片，体温可降至37.5℃傍边；3天前体温达40.5℃，伴肌肉酸痛，丧胆寒、寒噤，无咳嗽、咳痰，就诊于某区县病院，查血WBC 6.85x109/L，N% 78.2%，L% 16.1%；甲型流感病毒抗原检测阴性；

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胸部CT辅导左肺下叶炎性病变（图1）

图1：胸部CT（2017-08-26）

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会诊为“肺炎”，收住感染科；

复查血惯例示：WBC 8.35x109/L，N% 83.4%，L% 12.9%；ESR 33mm/h；IL-6 92.02pg/ml，PCT 0.38ng/ml；

生化辅导：Na+132.8mmol/L；

编削为： 2g Q8H， 0.5g QD，体温无赫然下落，体温岑岭波动在39.8-40.1℃之间，RR 25次/分傍边，SPO2 94%（吸氧条目不祥），HR 100-110次/分，非甾体药物降温诊疗体温可降至37.5℃傍边。

1天前（8月28日）启动出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量多，伴呼吸繁难，无痰中带血丝，无胸痛；

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编削用药：更换阿奇霉素为左氧氟沙星 0.3g Bidx1d；并加用奥司他韦 75mg Bid，发烧及咳嗽症状无赫然好转，并出现泻肚，为黄绿色水样便，到住院时共4次，约100ml/次，无粘液脓血便，无里急后重，无腹胀腹痛，无恶心、吐逆；

复查胸部CT辅导双肺多肺叶实变影（图2）

图2：肺部CT（2017-08-29）

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血气分析辅导（面罩吸氧，具体吸氧浓度不祥）pH 7.45，PCO2 28mmHg，PaO2 51mmHg，HCO3-22.1mmol/L，BE -4.5mmol/L，cLac 1.1mmol/L，SO2 88%，故为进一步诊治收入RICU。

查体：体温40.3℃，脉搏135次／分，呼吸35次／分，血压133／72mmHg，SpO2 93%（FiO2 0.4），BMI 25.9Kg/m2，急性病容，呼吸急忙，咽后壁充血，全身浅表淋巴结未涉及肿大，双肺叩诊清音，呼吸音粗，闻及多数湿啰音，无胸膜摩擦音。心率135次/分，律皆，各瓣膜听诊区未闻及病感性噪音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音普遍，双下肢无水肿。

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住院会诊：重症社区取得性肺炎，I型呼吸短少，低钠血症，低卵白血症。

住院后予以高流量吸氧，吸氧浓度50%-70%之间，患者血氧弥散度在95%傍边，因患者重症肺炎会诊明确，予以告诫性头孢他啶纠合莫西沙星抗感染诊疗，1小时内完善病原学检验示：咽拭子快速抗原检测（8-29）：肺炎支原体（+）；并在24小时内完善支气管镜检验示：傍边各叶段支气管启齿流通，粘膜充血，轻度水肿，左、右肺基底段可见白色泡沫样痰，左肺内前基底段灌洗，送微生物室病原学检测，支气管肺泡灌洗液检验支原体核酸（+），BALF细菌培养、真菌培养、病毒核酸（-）、军团菌核酸（-），血培养（-），G践诺（-），GM践诺（-），结核分枝杆菌断然和药敏（-），故会诊支原体肺炎明确，予以患者莫西沙星抗感染诊疗。

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完善相关检验知道：LDH 257U/L，CK 135U/L，NT-proBNP 815pg/ml，高于普遍，磋议并吞心肌受累。淋巴细胞亚群：淋巴细胞计数770cell/μl、T淋巴细胞510cell/μl、CD4+ T细胞306cell/μl、CD8+ T细胞 171cell/μl；

在高流量吸氧和积极抗感染诊疗的基础上，患者呼吸频率偏快，伴有呼吸繁难逐渐加剧，在住院第三天，上调吸氧浓度至100%，患者血气分析示PH 7.42，PCO235.4mmHg，PO254.3mmHg，Lac1.0mmol/L，氧合指数 60mmHg。患者无法耐受无创呼吸机，立即予以气管插管，有创呼吸机援救通气，及肺复张处理。FIO2 1.0，PC 12cmH2O，PEEP 25cmH2O,但患者血氧弥散度仍然在80%傍边，呼吸力学示气说念阻力10.58cmH2O/L/s，肺适宜性25ml/cmH2O。予以肺复张1次（PEEP最高至35cmH2O），并予以甲基强的松龙40mg静点和利尿诊疗，患者血氧弥散度逐渐升至100%，床旁超声心动图示腹黑室壁通达略减低（图3）

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图3：腹黑超声（2017-08-31）

肺脏超声示肺水赫然升高（图4）

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图4：肺脏超声（2017-08-31）

加强液体责罚，未编削抗感染决策，患者症状好转，逐渐下调呼吸机撑捏条目。住院第7天，得胜战抖呼吸机，拔出气管插管。住院第7天，复查肺部CT较前赫然好转转至无为病房。

念念考：

1.淌若是你的患者，你将怎样编削诊疗决策？

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2.患者为青丁壮，为何支原体感染会激发爆发性重症肺炎？

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支原体肺炎诊疗常用药仍为喹诺酮类、四环素类、大环内酯类等。该病例知道尽管病情危重，但仅重在“症”，抗感染药物不应维病情选拔，更应该关怀病原学引导下的重症肺炎程序诊疗，但愿通过本病例能为重症支原体肺炎诊疗提供一些念念路。

参考文件:

[1]. Izumikawa K. Clinical Features of Severe or Fatal Mycoplasma pneumoniae Pneumonia. Front in Microbiology 2016,7.

[2]T. Khoury. Increased rates of intensive care unit admission in patients with Mycoplasma pneumoniae: a retrospective study. Clinical Microbiology and Infection 2016,22, 711-714

[3]Shangguan Z. Mycoplasma pneumonia infection in hospitalized adult patients with community-acquired pneumonia in china .J Infect Dev Ctries. 2014,15;8:1259-66

[4]Touati A. Evaluation of five commercial real-time PCR assays for the detection of Mycoplasma pneumonia in respiratory tract specimens.J Clin Microbiol 2009;47:2269-71.

[5] 尹玉东,曹彬,王辉等.北京地区成东说念主社区取得性肺炎患者中肺炎支原体耐药情况的多中心造访 [J].中华结核和呼吸杂志,2013,36 (12):954-958.

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本文为美国“The Drive”网站“战争地带（War Zone）”专栏文章，作者Joseph Trevithick，本人翻译并编辑给大家分享。